Современное лечение стабильной ишемической болезни сердца (научный обзор)

В обзоре изложены современные принципы ведения и медикаментозного лечения стабильной ишемической болезни сердца. Дана характеристика основных лекарственных средств, проанализированы возможности немедикаментозных методов лечения пациентов. Рассматривается рациональное использование современных антиангинальных и антиишемических лекарственных препаратов. Даются рекомендации по вопросам хирургического лечения и вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Лупанов В.П., доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения РФ. Эл. почта. Lupanovvp@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Целью лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является облегчение и  устранение болевого синдрома, одышки, отеков и  других симптомов, и  главное  — улучшение качества и  продолжительности жизни пациентов [1].

Задачами консервативной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) являются:1) устранение ишемии миокарда (за счет снижения потребности в кислороде и увеличения его доставки); 2) предупреждение тромбозов и  эмболий; 3) профилактика прогрессирования атеросклероза: устранение нарушений липидного обмена, максимально возможное устранение факторов риска; поддержание нормального уровня глюкозы при  сахарном диабете;

нормализация массы тела; прекращение курения; нормализация АД; лечение выявленных анемий, тромбоцитопатий, эритремии, лейкозов; устранение выявленных гормональных нарушений (например, при гипотиреозе, гипертиреозе) [2, 3].

К препаратам, улучшающим симптомы заболевания, относятся: бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и  нитратоподобные средства (молсидомин), а также ивабрадин (ингибитор If-каналов синусового узла, селективно урежающий синусовый ритм), никорандил (нитратный производный никотинамида, активирует АТФзависимые калиевые каналы и  обладает нитратоподобным действием), ранолазин (частичный ингибитор окисления жирных кислот, у  которого установлены антиангинальные свойства; этот препарат является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием — негативным фактором при  ишемии миокарда; триметазидин (в  основе его антиишемического действия лежит способность повышать синтез аденозин-трифосфорной кислоты в  кардиомиоцитах при  недостаточном поступлении кислорода за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь  — окисление глюкозы).

К  препаратам, улучшающим прогноз при хронической ИБС, относятся: антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин и  др.), блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (периндоприл, рамиприл и др.).

АНТИАГРЕГАНТНАЯ (АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ) ТЕРАПИЯ

Антиагреганты подавляют агрегацию тромбоцитов и  препятствуют формированию тромбов в  коронарных артериях. Для  предупреждения тромбоза коронарных артерий с развитием острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии или  инфаркта миокарда) у  всех больных с хронической ИБС, не имеющих противопоказаний, рекомендуется использовать ацетилсалициловую кислоту внутрь (75–150  мг 1 р/сут). При  невозможности (противопоказания, непереносимость ацетилсалициловой кислоты) рекомендуется назначать тиенопиридины  — блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов клопидогрел внутрь 75  мг 1 р/сут, тикагрелор или  прасугрел. Лечение этими препаратами должно проводиться неопределенно долго. Двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота и  тиенопиридин (клопидогрел) является стандартом лечения для  больных с  высоким риском ишемических осложнений: с острым коронарным синдромом, а также для пациентов со  стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Однако длительная антиагрегантная терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (СТАТИНЫ)

Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным популяционным снижением общей смертности и  риска всех сердечно-сосудистых осложнений. На  фоне строгой гиполипидемической диеты длительная липидснижающая терапия обязательна при  всех формах ИБС. Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска; их следует лечить статинами в  соответствии с  рекомендациямии по  лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу (НОА) 2015 г. [5]: целевой уровень ХсЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) или снижение Хс ЛПН на > 50 % и более от исходного уровня.

Для  этих целей часто используются высокие дозы статинов — аторвастатин 80 мг или  розувастатин 40  мг. Основные препараты статинов: ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин ингибируют 3-гидрокси-3-метил-глутарилКоА редуктазу  — фермент, участвующий в  синтезе холестерина, главным образом в печени. Чтобы восполнить образующийся внутриклеточный дефицит холестерина, гепатоцит на  своей поверхности образует дополнительное число рецепторов к  липопротеидам низкой плотности (ЛПНП), что в конечном итоге ведет к снижению холестерина ЛПНП в плазме.

В  последнее время появились сообщения о том, что длительный прием статинов повышает риск развития сахарного диабета. Часто это осложнение наблюдается при приеме статинов в высоких дозах у лиц с  низким индексом массы тела, с  нарушением толерантности к глюкозе, у пожилых.

Поэтому у таких больных следует избегать назначения статинов в  высоких дозах. В то же время эффект статинов по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений в этих случаях превышает риск сахарного диабета.

Другие липидснижающие препараты (фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб), хотя и  могут снижать уровень ХсЛНП, однако в  настоящее время нет клинических данных, что  это сопровождается улучшением прогноза.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ)

При выявлении сопутствующих заболеваний, требующих лечения ингибиторами АПФ (сахарный диабет, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность и др.) их назначают по соответствующим показаниям. Пациентам с  хронической ИБС без  указанных сопутствующих заболеваний назначают периндоприл внутрь в  первые 1–2 нед 2,5  мг 1 р/ сут, затем 5–10 мг 1 р.сут или рамиприл внутрь в первые 1–2 нед. 1,25 мг 2 р/сут, затем 2,5– 10 мг 1–2 р/сут — поскольку в клинических испытаниях был получен хороший прогноз лечения заболевания на фоне длительного приема этих препаратов. При непереносимости ингибиторов АПФ назначают блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны), однако у  больных хронической ИБС клинических доказательств их эффективности нет.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препараты этого класса оказывают прямое действие на  сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, атрио-вентрикулярного проведения и эктопической активности. Бета-блокаторы не  только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и  у  больных с  низкой фракцией выброса левого желудочка и  хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Основные препараты: бисопролол 2,5–10  мг 1 р/сут, метопролол сукцинат внутрь 100–200  мг 1 р/сут, метопролол тартрат внутрь 50–100  мг 2 р/сут (не  рекомендован при  ХСН), небиволол внутрь 5  мг 1 р/сут, карведилол внутрь 25–50  мг 2 р/сут, атенолол внутрь  — обычая доза 50–100  мг (не  рекомендован при  ХСН).

Следует начинать лечение с минимальной дозы, постепенно повышая ее при необходимости. Максимальный эффект достигается при  ЧСС 50–60 в  1 минуту. Оценивая результаты лечения, желательно ориентироваться не только на изменение характера болевого синдрома, но  на  показатели объективных методов исследования (мониторирование ЭКГ, пробы с  физической нагрузкой, изучение перфузии миокарда с  помощью радионуклидного метода).

Выбор бета-блокатора определяется его фармакокинетическими особенностями, стоимостью и  сопутствующими заболеваниями. Не следует назначать бета-блокаторы одновременно с антагонистом кальция верапамилом (риск угнетения сократимости, замедления синоатриальной и  атриовентрикулярной (АВ) проводимости).

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ)

Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с  бета-блокаторами. Дилтиазем и  верапамил в  большей степени, чем  дигидропиридиновые производные (нифедипин, амлодипин, фелодипин), действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и  АВпроводимость, оказывая антиаритмическое действие. Препараты этого класса показаны при  сочетании стабильной стенокардии с АГ. Основные препараты: нифедипин пролонгированного действия внутрь 20–60 мг 1–2 р/сут, амлодипин внутрь 2,5– 10 мг 1 р/сут, фелодипин внутрь 5–10 мг 1 р/сут, дилтиазем 30–120 мг 3–4 р/сут, верапамил 120–160 мг внутрь 3 р/сут.

Антиангинальная эффективность при ИБС этих препаратов ниже, чем у бета-блокаторов или нитратов. Наилучших результатов при  их  использовании удается достичь у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция назначают и в случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны, не переносятся или малоэффективны. Не рекомендуется назначать частый прием дигидропиридинов короткого действия. Не  рекомендуется также назначать антагонисты кальция (за исключением амлодипина и фелодипина) при выраженной сократительной дисфункции левого желудочка.

При  лечении стабильной стенокардии не  рекомендуется одновременно назначать большие дозы производных дигидропиридина и  нитратов из-за  возможности возникновения тяжелой артериальной гипотонии. Не следует назначать производные дигидропиридина и нитраты при сопутствующей обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Не  следует также назначать бета-блокаторы, верапамил или дилтиазем при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости [1, 4].

НИТРАТЫ

Нитраты способны улучшить качество жизни и  предотвратить осложнения острой ишемии миокарда. Они оказывают выраженное антиангинальное действие, если назначаются в  адекватной дозе, и  улучшают качество жизни пациентов, у  которых стенокардия существенно ограничивает физическую активность [2, 15]. Основные препараты: нитроглицерин под  язык 0,3–0,9  мг; изосорбида динитрат (ИСДН) 5–40 мг внутрь 4 р/сут; ИСДН длительного действия 20–120  мг внутрь 2–3 р/сут; изосорбида мононитрат 10–40  мг внутрь 2 р/сут; ИСМН длительного действия 40–240 мг внутрь 1 р/сут.

Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при  себе нитроглицерин быстрого действия. При  возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть и принять препарат нитроглицерина или изосорбида динитрата короткого действия. Эффект наступает через 1,5–2 мин после приема таблетки или ингаляции спрея и  достигает максимума через 4–7 мин. При этом происходят выраженные изменения периферического сопротивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижается ударный объем сердца, систолическое АД, укорачивается период изгнания, сокращается объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и  количество функционирующих коллатералей в  миокарде, что  в  конечном итоге обеспечивает восстановление необходимого коронарного кровотока и  исчезновение очага ишемии. Благоприятные изменения гемодинамики и сосудистого тонуса сохраняются в  течение 25–30 мин  — времени, достаточного для  восстановления равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если приступ не  купируется в течение 15–20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина, возникает угроза развития инфаркта миокарда [1]. Некоторые формы изосорбида динитрата показаны для  купирования приступов стенокардии. Эти препараты короткого действия применяются в сублингвальных и  аэрозольных лекарственных формах. Эффект развивается медленнее (начинается через 2–3 мин, достигает максимума через 10 мин), но препарат не вызывает феномена «обкрадывания», меньше влияет на  ЧСС, реже вызывает головную боль, головокружение, тошноту и  в  меньшей степени влияет на уровень АД. При сублингвальном приеме ИСДН эффект может сохраняться в течение 1 часа. Т о лерантность к нитратам — ослабление чувствительности к  нитратам, которое нередко развивается при  длительном применении препаратов пролонгированного действия или  трансдермальных лекарственных форм. Толерантность носит индивидуальный характер и  развивается не  у  всех больных. Она может проявляться либо в  уменьшении антиишемического эффекта, либо в его полном исчезновении.

Для профилактики толерантности к нитратам и  ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток, прием нитратов средней продолжительности действия 2 р/сут, пролонгированного действия — 1 р/сут, альтернативную терапию молсидомином. Нитраты нельзя отменять быстро, поскольку это может вызвать синдром отмены — учащение и  утяжеление приступов стенокардии, вплоть до развития ИМ. Для предупреждения синдрома отмены дозу нитратов снижают постепенно, в течение 5–7 сут.

В  дополнение к  артериальной гипотонии, головной боли, выраженной тахикардии или  редко  — брадикардии при  применении нитратов в  некоторых случаях

может возникнуть феномен обкрадывания, связанный с  уменьшением коронарного кровотока из-за  значительного снижения ударного объема сердца и АД, что не компенсируется уровнем снижения потребления кислорода миокардом. При  назначении нитратов с более медленным наступлением эффекта этого обычно не происходит.

Не  следует назначать нитраты с  дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

Тенденция к отказу от использования пролонгированных форм ди- и мононитратов, связанная с  появлением новых антиангинальных средств, неправомочна, поскольку и в поликлинической, и в госпитальной практике невозможно отказаться от  использования положительных свойств этих препаратов в  комбинированном лечении кардиологических больных [15]. В табл. 1 приведено современное лечение больных ИБС, обусловленной эпикардиальным коронарным атеросклерозом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таким образом, рекомендации врача больному с  ИБС со  стабильной стенокардией должны основываться на  следующих положениях: прекращение курения, еженедельные тренирующие физические нагрузки, прием антитромбоцитарных средств, лечение дислипидемии и высокого артериального давления. Эти мероприятия являются основными, направленными на уменьшение частоты смерти и инфаркта миокарда, и  показаны большинству пациентов со стабильной стенокардией.

Терапия нитратами короткого действия (нитроглицерин, изокет-спрей) должна назначаться всем больным для немедленного устранения острых симптомов.

Стенокардия, ограничивая переносимость привычных нагрузок, ухудшает качество жизни, поэтому необходимо назначение систематической антиангинальной терапии.

Основой фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии остаются бета-блокаторы и  антагонисты кальциевых каналов. Оба класса антиангинальных средств эффективны в  профилактике стенокардии, проведенные исследования не  показали преимущества какого-либо одного из них.

Препараты второго ряда (ивабрадин, нитраты длительного действия, ранолазин, никорандил, триметазидин) могут использоваться как  дополнительные к  основной терапии или как ее замещение, когда основные препараты не могут быть применены.

Лечение следует начинать с  монотерапии, прибегая к  комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Дозирование одного лекарственного средства должно быть оптимизировано перед добавлением другого.

Пациенты, у  которых симптомы плохо контролируются применением двух антиангинальных препаратов, должны оцениваться как  кандидаты на  реваскуляризацию миокарда, если она доступна.

При определении показаний к хирургическому лечению пациентов следует подразделить по риску развития ИМ или смерти. К  категории высокого риска отнесены пациенты, имеющие вероятность сердечно-сосудистой смерти более 3 % в год, риск сердечной-сосудистой смерти менее 1 % в год считается низким и 13 3 % в год — промежуточным.

Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только в подгруппах высокого риска, и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный [14, 16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные цели лечения стенокардии — облегчение боли и  предотвращение прогрессирования заболевания путем снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Врачи привыкли проводить симптоматическую терапию, направленную на  снятие приступов стенокардии, уменьшение одышки или  отеков, снижение АД или  частоты сердечных сокращений (ЧСС) до нормальных показателей. Однако необходимо и  стратегическое мышление у  постели больного: следует думать об  отдаленном прогнозе больного, оценивать риск возможной смерти и  тяжелых осложнений болезни, пытаться достичь целевых уровней основных показателей липидов крови, биохимических показателей, отражающих воспаление, о  нормализации массы тела больных [17].

Как  показано в  новых Eвропейских рекомендациях по  лечению стенокардии [3], стратегическая терапия с помощью статинов, аспирина и, по  показаниям, прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или  антагонистов к  рецепторам ангиотензина как раз и  дает реальную и  надежную возможность добиться снижения смертности и улучшения течения ИБС.

Пациентам следует знать, что конечной целью применения этих лекарств является предотвращение преждевременной смерти и коренное улучшение течения болезни и прогноза, а  для  этого необходимо длительно (по крайней мере в течение 3–5 лет) применять указанные препараты.

Индивидуальная терапия пациентов с высоким риском отличается от населения в  целом увеличением усилий по  предотвращению факторов риска (от появления или снижения их тяжести), с целью снизить нагрузку на здравоохранение.

В последние годы было показано, что наряду со старейшими классами препаратов, такими как  нитраты (и  их  производные), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, к  лечению ИБС могут быть добавлены другие препараты с  различным механизмом действия: (ивабрадин — ингибитор синусового узла, отчасти никорандил  — активатор калиевых каналов, триметазидин  — цитопротектор), а  также селективный ингибитор позднего натриевого тока  — ранолазин, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и  сократимости, ассоциированных с  ишемией.

Традиционные модифицируемые факторы риска развития ИБС  — курение, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и  ожирение отмечаются у  большинства пациентов, что  связано с  увеличенным коронарным риском. Поэтому влияние на  основные факторы риска: контроль диеты, физическая нагрузка, лечение диабета, гипертензии и  дислипидемии, прекращение курения и  снижения веса должны быть частью общей стратегии лечения всех больных стабильной стенокардией.

Литература:

1. Guide to medical treatment of cardiovascular diseases. Ed. Acad. Chazov E. I. M.,» The Practice’’, 2015. 320 p. Russian (Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. академика Е.И. Чазова. М.: Практика, 2015. — 320 с.).

2.  Diagnosis and treatment of chronic ischemic heart disease. Clinical guidelines. Karpov  Yu.A., Kukharchuk V.V., Lyakishev A.A., Lupanov V.P. et al. Kardiologicheskij Vestnik 2015; № 3: 3–33. Russian (Диагностика и  лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. Карпов  Ю.А., Кухарчук  В.В., Лякишев  А.  А, Лупанов  В.А. и  др. // Кардиологический вестник.  — 2015.  — № 3: 3–33).

3. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34, 2949–3003.

4. Lupanov V.P. New European guidelines in 2013 for the treatment of stable coronary heart disease. RMJ 2014; 2: 98–105. Russian (Лупанов В.П. Новые Европейские рекомендации 2013 г. по лечению стабильной ишемической болезни сердца. РМЖ 2014; 2; 98–105).

5. Kukharchuk V.V. Lipid-lowering drugs. In the reference book on a treatment of cardiovascular diseases (under the ed. of the Acad. Chazov E. I., — M., «Practician’’, 2015, Chapter 17, p.261–269. Russian (Кухарчук В.В. Гиполипидемические препараты. Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых заболеваний (под ред. акад. Е.И. Чазова). — М.: Практика, 2015. — Глава 17. — С. 261–269).

6. Stern S., Bayes de Luna A. Coronary artery spasm: a 2009 update. Circulation 2009; 119 (18): 2531–2534.

7. Alfonso F., Paulo M., Lennie V. et al. Shontaneous coronary artery dissection: long-term follow-up of a large series of patients prospectively managed with a ‘’conservative’’ therapeutic strategy. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5 (10): 1062–1070.

8. Tweet  M. S., Eleid  M. F., Best  P.J. et al. Spontaneous coronary artery dissection: revascularization versus conservative therapy. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7 (6): 777–786.

9. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007; 356 (8): 830–840.

10. Crea F., Camici P.G., Bairey Merz C.N. Coronary microvascular dysfunction: an update. Eur Heart J 2014; 35 (17): 1101–1111.

11. Sanghavi  M., Gulati  M.  Sex differences in the pathophysiology, treatment, and outcomes in IHD. Curr Atheroscler Rep 2015; 17 (6) 34.

12. Lupanov V.P. Microvascular angina (diagnosis, treatment, prognosis). Therapist 2014; No.7: 62–67. Russian (Лупанов В.П. Микроваскулярная стенокардия (диагностика, лечение, прогноз) // Терапевт. — 2014. — № 7: 62–67).

13. Agrawal S., Mehta P.K., Bairey Merz C.N. Cardiac syndrome X: update 2014. Cardil Clin 2014; 32 (3): 463–478.

14. Lupanov V.P. Modern strategy, management and outcomes for stable heart disease patients. Cardiovascular Therapy and Prevention, 2016; 15 (1): 77–83. Russian (Лупанов В.П. Современная стратегия, тактика ведения и прогноз пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2016; 15 (1): 77–83).

15. Lupanov  V.P.  Nitrates in Cardiology (lecture for physicians). Therapist 2015: No.8: 63–73. Russian (Лупанов В.П. Нитраты в кардиологии (лекция для врачей) // Терапевт. — 2015. –№ 8: 63–73).

16. Lupanov V. P. The treatment and management of patients with coronary heart disease after myocardial revascularization. J of Atherosclerosis and dyslipidemias 2016; № 1 (22): 15–21. Russian (Лупанов В. П. Лечение и ведение пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда //

Атеросклероз и дислипидемии. — 2016. — № 1: 15–21).

17. Aronov  D.M., Lupanov  V.P.  Atherosclerosis and coronary heart disease. Ed.second, revised,  — Moscow. «Triada-X’’, 2009, 248 р. Russian (Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклерoз и коронарная болезнь сердца. Изд. второе, перераб. М.: Триада-Х, 2009. — 248 с.).