Пиелонефрит в практике врача-терапевта (лекция)

Лекция посвящена вопросам эпидемиологии, этиологии, классификации патогенеза, клинической симптоматики, методам диагностики, терапии и профилактики острого пиелонефрита.

В.В. Скворцов., доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ, эл. почта: 1vskvortsov@gmail.com;

Д.А. Меднова., врач-соискатель, ВолгГМУ.

 

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), чашечнолоханочную систему (ЧЛС) [1].

Классификация пиелонефрита

  1. По локализации: одно- и двусторонний пиелонефрит.
  2. По характеру течения: острый и хронический пиелонефрит.
  3. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубулоинтерстициальный нефрит бактериального происхождения.
  4. По форме: обструктивный и необструктивный пиелонефрит [1–4].

Этиология

Возбудители инфекции – грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10–15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, виды Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Candida. Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распространения инфекции. У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями. У 15% больных при обычных посевах мочи выделить возбудитель не удается, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в L-формы.

Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претерпевать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс [1, 2, 3].

Патогенез

Возбудитель попадает в почки урогенным (восходящим), гематогенным (вторичное инфицирование почки из имеющегося очага инфекции) и лимфогенным (крайне редкий, например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями.

Развитию пиелонефрита способствуют следующие факторы:

• Обструкция мочевыводящих путей (в т. ч. при катетеризации).

• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

• Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.

• Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3–8% беременных (у 70% – односторонний, чаще справа, у 30% – двусторонний). При 1-й беременности пиелонефрит обычно начинается на 4-м месяце, при повторной – на 6–7-м месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне.

Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

• П у з ы р н о - м о ч е т о ч н и к о в о лоханочный рефлюкс обычно наблюдают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребенка. Артериальная гипертензия (АГ) при хроническом пиелонефрите связана с инфильтрацией интерстициальной ткани почек, что приводит к нарушению внутрипочечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительного процесса способствует обратному развитию АГ. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для сохранения АГ [3].

Клиническая картина

Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами. Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровождается ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией, острой почечной недостаточностью (ОПН).

Местные проявления – боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу и поколачивании в области поясницы. Часто отмечают дизурию.

Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, манифестируя только интоксикационным синдромом и анемией. У беременных острый пиелонефрит характеризуется относительно более мягким течением. Гнойные формы наблюдаются реже, но протекают тяжело: в 1/2 случаев осложняются бактериемическим шоком, в 1/4 случаев – ОПН. Расширение полостной системы почек достигает значительных размеров вплоть до уретерогидронефроза.

Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почечных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, алкоголизме, серповидноклеточной анемии. Симптомы некротического папиллита – гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, часто – ОПН.

В моче могут быть обнаружены некротические массы. На пиелограмме в типичных случаях – кольцевидная тень в чашечке почки, обусловленная отторжением сосочка [1, 2, 4].

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: умеренный, реже высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 25–30 мм/час.

Общий анализ мочи: щелочная реакция (рН 6,2–6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактерии, изредка гематурия.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (значительно больше 4000) преобладают над эритроцитами (менее 1000).

Проба Зимницкого: во всех пробах снижение относительной плотности мочи на уровне до 1011 (изогипостенурия) и преобладание ночного диуреза (никтурия).

Бактериологическое исследование мочи. Диагностически значимый титр – 100 000 микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания.

Для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулеза.

При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста – 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения гормона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов [1, 2, 4].

Инструментальные исследования

УЗИ позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. Снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением – важный ультразвуковой признак острого пиелонефрита. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного характера заболевания.

Экскреторная урография. При остром пиелонефрите внутривенная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке позволяет определить ограничения подвижности почек на стороне поражения.

При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии.

Определяют симптом Ходсона – уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение 2-х величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и ее ширины и произведения длины почки и ее ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37–0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 0,4.

КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

Цистография. Для обнаружения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционную цистографию и ее модификации.

Ангиография почечных артерий: при хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к рутинным методам.

Изотопная динамическая ренография отмечают увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной клинической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит.

Цистоскопию проводят при безболевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском возрасте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.

Гинекологическое обследование женщин с инфекциями мочевыводящих путей – обязательно [1, 2, 4].

Диагностика

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае не вызывает сомнений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на поражение почек, позволяют заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: УЗИ почек, КТ, изотопное динамическое сканирование почек.

Дифференциальная диагностика

При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушается концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация мочеточников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет рекомендовать его к рутинному применению.

При наличии АГ пиелонефрит следует отличать от гипертонической болезни, вазоренальной и других форм АГ. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих обнаружить деформации чашечнолоханочной системы почек.

Изолированная лейкоцитурия – повод для исключения туберкулеза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для обнаружения микобактерий туберкулеза.

В дебюте острого пиелонефрита возможны диспептические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

Гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи преобладают белок, эритроциты, цилиндры восковидные и зернистые, а не лейкоцитарные. При бактериологическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

Очаговое образование в почке – повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагностика затруднена, если при экскреторной урографии определяют признаки, аналогичные опухоли почки («ампутация» чашечек, деформация чашечнолоханочной системы). Для уточнения диагноза применяют КТ или ангиографию [1, 2, 4].

Лечение

Залог успеха – коррекция структурных аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофии предстательной железы, дивертикула мочевого пузыря, врожденных аномалий почечных лоханок и мочеточника, камней). Если коррекция невозможна, подбирают режим лекарственной профилактики.

Основа лечения – антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек.

Перед началом антибактериального лечения обязательно нужно убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей (опасность бактериального шока) [1, 2].

Основные группы антибактериальных средств

I. Бета-лактамные антибиотики (бактерицидного действия) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек:

  • I поколение: бензилпенициллин по 1–2 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно.
  • II поколение: оксациллин по 4–6 г/сут. внутримышечно.
  • III поколение: амоксициллин по 2 г/сут. внутримышечно или перорально. Активно применяются комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов бета-лактамаз: амоксициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, арлет).
  • IV поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, пиперациллин).
  • II. Цефалоспорины (также оказывают бактерицидное действие): I поколение (цефалексин, цефазолин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых инфекций. Они эффективны в отношении грамположительной и малоэффективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры.
  • II поколение (цефамандол, цефуроксим). Эти препараты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.
  • III поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим.
  • IV поколение (цефепим): активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчивы к бета-лактамазе.

III. Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутрибольничных инфекций. В нефрологии обычно применяют тобрамицин, амикацин. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина). Применение таких средств, как стрептомицин, канамицин, гентамицин, не рекомендуется.

IV. Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Как и аминогликозиды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

V. Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение по 1–2 г/сут. менее эффективно.

VI. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 250– 500 мг 2 раза в сутки.

VII. Макролиды (например, азитромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микрофлоры макролиды малоэффективны.

Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты последнего поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) оказывают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

VIII. Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10–14 дней. Сейчас многие считают их малоэффективными.

IX. Налидиксовую кислоту в настоящее время применяют редко в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.

X. Ко-тримоксазол имеет широкий спектр действия. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

XI. Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при беременности и для профилактики инфекций мочевых путей. Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дн., а затем еще 10 дн. по 0,1 г 3 раза в сутки [1, 2, 4].

Тактика антибактериальной терапии

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения; в последние годы все чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений, фторхинолоны, карбапенемы (тиенам).

Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

При инфицировании энтерококком показано сочетание амоксициллина с амикацином. Препараты резерва – ванкомицин, хлорамфеникол.

Цефалоспорины неэффективны!

При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз: сультамициллин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинрезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

Сложной проблемой остается лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2–3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты IV поколения пенициллинов (азлоциллин), III поколения цефалоспоринов (цефтазидим), амикацин и ципрофлоксацин.

При невозможности проведения бактериологического исследования мочи у больных с неосложненным пиелонефритом антибактериальный препарат подбирают эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях в регионе. Особенности фармакокинетики и малое количество побочных эффектов сделали фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) препаратами выбора.

Если пиелонефрит развился в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным мочевым катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис – либо имипенем + циластатин, либо бензилпенициллин + амикацин, либо цефалоспорин с аминогликозидом. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей – концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевыводящих путей в большинстве случаев достаточно 5–7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6–8 нед.) лечение.

Наилучший водный режим при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

При назначении антибактериальных средств следует контролировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0–6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0– 8,5) – аминогликозиды, эритромицин.

Хлорамфеникол эффективен при любой реакции мочи.

Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые; ощелачивают – растительная пища, гидрокарбонат натрия.

Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пенициллины, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макролиды) вследствие ослабления антибактериального действия.

При начавшемся нарушении функций почек нежелательно использовать нефротоксичные антибиотики.

Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, хлорамфеникол.

Незначительной нефротоксичностью обладают амоксициллин, нитрофураны, налидиксовая кислота – в условиях почечной недостаточности (ПН) их дозу следует снизить на 1/3.

Нефротоксичны аминогликозиды. Их следует избегать в условиях ПН.

Цефалоспорин III поколения цефоперазон при ПН назначают без коррекции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приеме диуретиков [1, 2, 4].

При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, амоксициллин, нитрофурантоин. Со II триместра возможно назначение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), хлорамфеникол (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, нарушение формирования костной системы и зубов плода). Противопоказаны сульфаниламиды, т. к. на фоне их применения отмечено развитие агранулоцитоза, гемолитической желтухи у плода, врожденных уродств.

У кормящих женщин в грудном молоке в невысокой концентрации накапливаются пенициллины, цефалоспорины, нитрофурантоин. Эритромицин накапливается в молоке в концентрациях, в 20 раз превышающих содержание его в сыворотке крови матери. При лактации противопоказано применение аминогликозидов, хлорамфеникола, тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола.

Бессимптомная бактериурия, подтвержденная двумя последовательными посевами мочи, по мнению большинства исследователей – показание к антибактериальной терапии препаратами, к которым установлена чувствительность in vitro. Большинству больных достаточно 7-дневного курса. В группе повышенного риска (после трансплантации почек, при нейтропениях) лечение проводят в течение 4–6 нед.

Критерии эффективности антибактериального лечения – клинические (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, ликвидация лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения).

При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3-х дней антибиотик подлежит замене. При сохранении бактериурии антибактериальную терапию продолжают со сменой антибиотика.

При сохраняющихся лихорадке и/или боли в поясничной области необходимо исключить осложнения – карбункул почки, перинефральный абсцесс или обструкцию мочевых путей. В таких случаях показаны УЗИ и КТ почек [1, 2, 4].

Оперативное лечение

Если длительная массивная антимикробная терапия неэффективна, то проводят декапсуляцию почки, нефростомию, дренирование околопочечного пространства.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии ХПН в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме.

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности.

Течение и прогноз

Рецидивы заболевания свидетельствуют о недолеченной инфекции верхних отделов мочевыводящих путей – как правило, на фоне урологического заболевания. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая АГ делает прогноз менее благоприятным. Инфицирование мочевыводящих путей во время беременности сопряжено с увеличением вероятности преждевременных родов и повышенным риском смерти новорожденного [1, 2, 4].

Профилактика

Важны своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение антибактериальных препаратов. Необходима коррекция нарушений уродинамики. Важно периодически исследовать функцию ранее пораженной почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

Очень важны соблюдение асептики и обработка дезинфицирующими растворами мочевых катетеров, однако даже при соблюдении этих условий мочевая инфекция может персистировать вплоть до удаления катетера.

При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии пользу может принести длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (например, нитрофурантоин по 50 мг/сут.).

Разумеется, переход на режим профилактических доз возможен только после проведения рациональной антибиотикотерапии в обычных дозах. В некоторых случаях хороший эффект оказывает прием нитрофурантоина по 50–100 мг после полового акта.

У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита. Следует учитывать, что в ткань предстательной железы могут проникать только жирорастворимые препараты, например фторхинолоны, несколько хуже – ко-тримоксазол.

У всех беременных в I триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают антибактериальную терапию пенициллинами или нитрофуранами. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

Была предложена методика противорецидивной терапии, основанная на повторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дн., следующих за применением антибактериального средства) (А.Я. Пытель).

Антибактериальный препарат меняют каждый месяц, общая длительность терапии не менее 1 года. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, толокнянки, полевого хвоща, почечного чая, листьев березы, брусники, плодов можжевельника, цветков василька [1, 2, 4].

Статья поступила 13.11.2014 г

Литература:

1. Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 712 с.

2. Борисов И.А., Сура В.В. Пиелонефриты // Нефрология / И.Е. Тареева (ред.). – М., 1995. – С. 126.

3. Румянцев А.Ш., Гончарова Н.С. Этиология и патогенез пиелонефрита // Нефрология. – 2000. – Т. 4, № 3. – С. 40–52.

4. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. – СПб.: Медиа Пресс, 1996. – 256 с.