Клинико-инструментальные особенности сердца на фоне хронического физического или психоэмоционального стресса

Известно, что в профессиональной деятельности человек испытывает регулярные физические и психоэмоциональные перегрузки (Селье Г., 1960). Однако на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения о различии или единстве их клинических проявлений. Нами предпринята попытка провести сравнительный анализ последствий хронического стрессорного воздействия на миокард на фоне профессиональных спортивных и профессиональных психоэмоциональных перегрузок на примере группы спортсменов и машинистов локомотивов, управляющих быстродвижущимися объектами. Материалом исследования явились 55 пациентов, работающих по профессии «машинист», с диагностированной хронической стрессорной кардиомиопатией на основании комплексного клинико-инструментального обследования. Эти лица составили группу 1. Группу 2 составили 39 профессиональных спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта. Средний возраст обследованных во всех группах составил 32,5±9,5 года. Профессиональный стаж — 10±4 года. Выполнены клинические ЭКГ-, ЭхоКГ-исследования, однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца. В качестве радиофармпрепарата использовался Myoview (Nycomed, Англия) — технеция (99 m Тс) тетрафосмин 0,23 мг. По результатам обследования не было получено значимых различий в показателях лиц, испытывающих хронические физические и психоэмоциональные перегрузки. Таким образом, несмотря на адаптацию к выполнению профессиональных обязанностей, у лиц с преимущественно физическим и психоэмоциональным перенапряжением имеются аналогичные клинические и инструментальные проявления нарушений обменных процессов.

Бондарев Сергей Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета, тел.: +7 (921) 313-66-15, e-mail: sabondarev@yandex.ru

Смирнов Виктор Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета, тел.: +7 (921) 095-80-72, e-mail: vs@tdom.biz

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

Известно, что в профессиональной деятельности человек испытывает регулярные физические и психоэмоциональные перегрузки (Селье Г., 1960). Однако на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения о различии или единстве их клинических проявлений. Так, по мнению Меерсона Ф. З. (2003), реакция миокарда на физический и психоэмоциональный стресс идентична. Ряд ученых полагает, что психологический стресс имеет более выраженное влияние на миокард (Spieker L. E., Hürlimann D., Ruschitzka F., 2002). Другие, напротив, считают, что физический стресс имеет более яркую катехоламинемию и, соответственно, иные проявления (Paavonen K. J., Swan H., Piippo K., 2001). Необходимо подчеркнуть, что большинство клинических отечественных и зарубежных работ, посвященных проблеме стрессорного воздействия на сердце, проводились на примере физического стресса с изучением лиц, занимающихся спортом.

В отличие от физических стрессорных воздействий, проблема психоэмоциональных перегрузок изучена недостаточно.

Известны лишь единичные работы в этом направлении (Цфасман А. З., 1998; Belking K., 1999; Strike P. C., Magid K., 2003; Гаврилова Е. А., 2005).

Работы же по сравнительному анализу особенностей клинического течения СКМП у пациентов с преимущественно физическим стрессом и психоэмоциональным вообще отсутствуют.

В связи со сказанным нами предпринята попытка провести сравнительный анализ последствий хронического стрессорного воздействия на миокард на фоне профессиональных спортивных и профессиональных психоэмоциональных перегрузок на примере группы спортсменов и машинистов локомотивов, управляющих быстродвижущимися объектами.

МАТЕРИАЛ

Материалом исследования явились 55 пациентов, работающих по профессии «машинист», с диагностированной хронической стрессорной кардиомиопатией на основании комплексного клинико-инструментального обследования. Причинами выбора именно этой профессиональной группы явились особенности труда.

А именно: жесткий график, приводящий к «стандартному» образу жизни всех машинистов, высокое психоэмоциональное напряжение при работе с приборами, управление быстродвижущимся объектом, высокий уровень ответственности, высокие требования руководства, регулярное медицинское и психологическое наблюдение.

Обследование этих лиц было первичным и являлось обязательным в рамках профессиональных требований по профилактике развития сердечно-сосудистой патологии. Эти лица составили группу 1.

Группу 2 составили 39 профессиональных спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта (группа спортсменов), направленных к нам на углубленное обследование в связи с фактом хронического физического перенапряжения, подтверждающегося регулярным спортивно-педагогическим наблюдением. У всех спортсменов отмечено снижение спортивных результатов в течение последнего года. Все лица имели спортивные разряды от 1-го взрослого и выше.

Сравнение значимости полученных данных производилось с контрольной группой, которую составили 39 здоровых машинистов.

Средний возраст обследованных во всех группах составил 32,5±9,5 года. Профессиональный стаж — 10±4 года.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническое обследование.

2. Анализ ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.

3. Контроль ЭКГ в 12 стандартных отведениях и АД при выполнении ВЭМ-нагрузочной пробы по протоколу Брюса (Bruce R. A., 1971).

4. Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) в трех отведениях выполнялось на аппаратах «Кардиотехника 4000» (Россия).

5. Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) — на аппарате Vingmed Vivid Five (General Eleсtriс) в B-, M-режиме (проводилась оценка размеров и ультразвуковых харатеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновом, импульсном и цветном допплеровских режимах.

Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (T dec), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови Е/A (методика описана в работах Агеева Ф. Т., Овчинникола А. Г., 2002; Мазур Н. А., 2001).

6. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) сердца — на аппарате ECAM c использованием аппаратной компьютерной обработки. В качестве радиофармпрепарата использовался Myoview (Nycomed, Англия) — технеция (99m Тс) тетрафосмин 0,23 мг, липофильный катионный комплекс, маркер повреждения митохондриальных мембран.

Этот радиофармакологический препарат (РФП) включается в кардиомиоциты пассивным транспортом и диффузией.

На нагрузке вводилась доза 350– 550 мкБ, в состоянии покоя — 550– 750 мкБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами изучены жалобы пациентов группы 1 и 2 на основании детального опроса при сборе анамнеза. У здоровых пациентов в контрольной группе жалоб не было. Характер жалоб лиц 1-й и 2-й групп изложен в таблицах 1 и 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как следует из таблиц, в обеих группах отмечались в разных соотношениях сходные жалобы. У спортсменов значимо чаще отмечались жалобы на физическое переутомление и кардиалгии в отличие от группы 1, у пациентов которой чаще были жалобы на психоэмоциональное перенапряжение, а также отмечалось сочетание жалоб физического и психоэмоционального перенапряжения.

Спортсмены боли характеризовали так же, как и машинисты, как ощущение не связанных с нагрузкой, длительных (от 30 мин до нескольких часов) ноющих болей в области сердца, без иррадиации. Кардиалгии не сопровождались изменением характера сегмента ST.

Перебои в работе сердца в обеих подгруппах описывались как неритмичная работа с замираниями на протяжении 3–30 мин в состоянии покоя после интенсивных физических или психоэмоциональных нагрузок.

Пациенты группы спортсменов связывали переутомление с переходом к новому тренеру в 50 %. В 50 % переутомление было вызвано с предсоревновательным и соревновательным периодом, необходимостью показать оптимальный спортивный результат и оправдать свой профессионализм.

Результаты анализа данных ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях в группах 1 и 2 значимых различий по временным параметрам, частоте выявления нарушений ритма не дали.

Исключение составили нарушения процессов реполяризации. Группа 2 по результатам ЭКГ в покое значимо отличалась от машинистов по количеству нарушений реполяризации.

Однако преобладающим у них явился подъем сегмента ST, что отражало наличие синдрома ранней реполяризации [у спортсменов встречался значимо чаще (р = 0,0002)].

Стандартная ВЭМ-нагрузка по протоколу Брюса (Bruce R. A., 1971) позволила выявить ожидаемо более высокую работоспособность в группе спортсменов. Максимальное потребление кислорода в группе 2 (Ме 25th 75th) — 10 (8–11) МЕ, в группе 1 — 8 (7–9) МЕ. Значимых различий в показателях группы 1, 2 и контроля получено не было (р > 0,05).

При выполнении СМЭКГ в группах 1 и 2 были выявлены изменения реполяризации и нарушения ритма сердца, указанные в таблице 3. В контрольной группе нарушений ритма сердца, проведения и нарушений процессов реполяризации не отмечалось.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наиболее часто в группах 1 и 2 выявлялись нарушения процессов реполяризации (НПР) (двугорбость зубца Т и инверсия его конечной части), эпизоды АВ-блокады 2-й степени 1-го типа. Статистически значимых различий в обеих группах по частоте развития изменений на ЭКГ за сутки зарегистрировано не было.

Необходимо подчеркнуть, что на фоне психоэмоционального и физического перенапряжения были обнаружены потенциально опасные нарушения ритма сердца в виде пароксизмов предсердной тахикардии, пароксизмов мерцательной аритмии, парной желудочковой экстрасистолии. Однако эпизоды тахиаритмии были короткими до 2–3 мин, самопроизвольно обрывающимися. Гемодинамические расстройства при этом не выявлялись.

Исключение составил лишь один эпизод желудочковой тахикардии в группе 2. Это нарушение ритма соответствует крайнему спортивному перенапряжению в течение более шести месяцев. Нами наблюдался в этом случае эпизод потери сознания у профессионального спортсмена с выявлением впоследствии пароксизмов из 10–15 комплексов желудочковой тахикардии.

Сравнительный анализ частоты выявления экстрасистолии между пациентами с преимущественными психоэмоциональными перегрузками и преимущественными физическими перегрузками значимого различия в количестве регистрируемых предсердных и желудочковых экстрасистол в обеих группах также не дал (табл. 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При выполнении ЭхоКГ-исследования в группе 1 в случаях частой желудочковой экстрасистолии (> 800) (табл. 5) были получены статистически значимые различия с контролем по показателям диастолической функции левого желудочка. Иных значимых различий получено не было.

Аналогичное сравнение ЭхоКГ-показателей между пациентами групп 1 и 2 также значимых различий не дало (табл. 6). У обследуемых не было снижения сократительной способности, ЭхоКГ-данные соответствовали общепринятым нормам (Braunwald E., 2001).

Аналогичное сравнение ЭхоКГ-показателей между пациентами групп 1 и 2 также значимых различий не дало (табл. 6). У обследуемых не было снижения сократительной способности, ЭхоКГ-данные соответствовали общепринятым нормам (Braunwald E., 2001).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Как следует из таблицы 7, статистически значимых различий в показателях захвата РФП между группами машинистов и спортсменов получено не было. Это свидетельствует о том, что при преимущественно психоэмоциональном или физическом стрессе могут отмечаться аналогичные нарушения захвата препарата. С учетом особенностей метаболизма используемомого РФП можно предполагать развитие сходных нарушений транспорта веществ через наружную клеточную мембрану кардиомиоцитов и изменение митохондриального синтеза макроэргов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для лиц, испытывающих хронические физические и психоэмоциональные перегрузки, характерно выявление аналогичных нарушений в миокарде при выполнении инструментальных исследований. Очевидно, что в процессе тренировок, несмотря на развитие различных проявлений СКМП, у спортсменов формируется высокая адаптация к физическим нагрузкам (2-я стадия адаптации по Селье). На фоне такой адаптации в условиях стресса и развиваются различные начальные проявления дизадаптации. Именно эти проявления и составляют предмет изучения для ранней диагностики стрессорной кардиомиопатии. Несмотря на адаптацию к выполнению профессиональных обязанностей, у лиц с преимущественно физическим и психоэмоциональным перенапряжением имеются аналогичные клинические и инструментальные проявления нарушений обменных процессов.

Литература:

1. Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3. — № 4. — С. 190–195.

2. Адрианов А. В., Егоров Д. Ф., Воронцов И. М., Малкина Е. В. Результаты применения неотона в лечении детей с нарушениями ритма и проводимости сердца // Вестник аритмологии. — 2004. — № 35. — С. 249–251.

3. Айрапетянц М. Г. Психоэмоциональный стресс и нейрогуморальные реакции // Труды научного совета по экспериментальной и прикладной физиологии РАМН. — М., 1992. — Т. 1. — С. 103–111.

4. Артамонова В. Г., Шаталов Н. Н. Профессиональные болезни. — М.: Медицина, 1996. — 432 с.

5. Атьков О. Ю., Цфасман А. З. Профессиональные аспекты внезапной сердечной смерти // Доклад на Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» 18–19 мая. — СПб., 2006.

6. Баевский Р. М., Никулина Г. А. К методике анализа данных Холтеровского мониторирования для оценки адаптационных возможностей системы кровообращения в условиях длительного космического полета // 2-я Mеждународная научно-практическая конференция «Информатизация подготовки профессиональной деятельности операторов аэрокосмических систем», 19–20 апреля 1995 г. — МО, 1995 — C. 255–256.

7. Баевский Р. М., Дрешер Ю., А. П. Берсенева А. П., Берсенев Е. Ю., Никулина Г. А., Семенов Ю. Н., Черникова А. Г. Автоматизированные системы для оценки и контроля стресса на основе использования космических технологий. — Институт медико-биологических проблем, 2005. — 5 с.

8. Василенко B. C., Левин М. Я., Косицкая Л. С. Стрессорная кардиомиопатия у спортсменов, выявляемая серологическими методами // Медицинская иммунология. — 2005. — Т. 7. — № 2-3. — С. 218.

9. Василенко В. С. Стрессорная кардиомиопатия у высококвалифицированных спортсменов (патогенез, ранняя диагностика): дис. … д-ра мед. наук. — СПб.: СПбГПМА, 2012.

19. Гарилова Е. А., Кобрин В. Г. Одонтогенный очаг в спорте. — СПб.: Welcome, 2005. — 111с.

11. Гаврилова Е. А. Факторы риска СКМП у спортсменов и частота их выявления: Материалы международного конгресса «Кардиостим»// Вестник аритмологии. — 2006. — Прил. А. — С. 184.

12. Дембо А. Г., Земцовский Э. В. Спортивная кардиология. — Л.: Медицина, 1989. — 464 с.

13. Дембо А. Г., Земцовский Э. В. О клинической оценке сердечного ритма спортсменов. Влияние современной системы подготовки спортсменов на состояние здоровья и динамику тренированности. — М.: ВНИИФК, 1977. — С. 190.

14. Дембо А. Г. Актуальные проблемы современной спортивной медицины. — М.: Физкультура и спорт, 1980. — С. 296.

15. Земцовский Э. В., Гаврилова Е. А. Клиника, диагностика и лечение ДМФП (стрессорной кардиомиопатии) // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. — 2001. — С. 146.

16. Земцовский Э. В.,Гаврилова Е. А. Стрессорная КМП или дистрофия миокарда физического перенапряжения? // Вестник аритмологии. — 2002. — № 25. — С. 507.

17. Земцовский Э. В., Тихоненко В. М., Реева С. В., Демидова М. М. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы. — СПб.: Инкарт, 2004. — 80 с.

18. Мазур Н. А. Диастолическая дисфункция миокарда. — М., 2001. — 72 с.

19. Меерсон Ф. З., Пшенникова М. П. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. — М.: Медицина, 1988. — 256 с.

20. Меерсон Ф. З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца. — М.: Наука, 1993. — 157 с.

21. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М., 1960. — 218 с.

22. Шубик Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. — СПб., 2001. — С. 216.

23. Шляхто Е. В., Галагудза М. М., Нифонтов Е. М., Цырлин В. А., Рыжкова Д. В. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии // Сердечная недостаточность. — 2005. — Т. 6. — № 4 (32). — С. 148–155.

24. Цфасман А. З. Железнодорожная клиническая медицина // Кардиология. — М., 1998. — 288 с.

25. Belking K. D., Erctgovac D. et al. EEG arousal and cardiovascular reactivity in professional drivers: the glare pressor test // Eur. Heart J. — 2005. — V. 13. — № 3. — P. 304–309.

26. Braunvald T., Zipes D. P., Libbi P. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. — 6 th ed. W. B. Saunders compani. — Philadelhyia, 2001.

27. Corrado D., Thiene G., Cocco P., Frescura C. Non-atherosclerotic coronary artery disease and sudden death in the young // Br Heart J. — 1992. — V. 68. — P. 601–607.

28. Corrado D., Basso C., Poletti A., Angelini A., Valente M., Thiene G. Sudden death in the young: is coronary thrombosis the major precipitating factor? // Circulation. — 1994. — V. 90. — P. 2315–2323. 29. Spieker L. E., Hürlimann D., Ruschitzka F., Corti R., Enseleit F., Shaw S., Hayoz D., Deanfi eld J. E., LüscherT. F., Noll G. Mental Stress Induces Prolonged Endothelial Dysfunction via Endothelin-A Receptors // Circulation. — 2002. — № 105. — P. 2817.

30. Maron B. J. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart: a clinical problem of increasing magnitude and signifi cance // Heart. — 2005. — V. 91. — № 11. — P. 1380–1382.

31. Maron Barry J. How should we screen competitive athletes for cardiovascular disease? // European Heart Journal. — 2005 — V. 26. — № 5. — P. 428–430.

32. Paavonen K. J., Swan H., Piippo K., Hokkanen L., Laitinen P., Viitasalo M., Toivonen L. Response of the QT interval to mental and physical stress in types LQT1 and LQT2 of the long QT syndrome // Heart. — 2001. — № 86. — P. 39–44.

33. Strike P. C., Magid K., Whitehead D. L., Brydon L., Bhattacharyya M. R., Steptoe A. Pathophysiological processes underlying emotional triggering of acute cardiac events // PNAS. — 2006. — V. 103. — № 11. — P. 4322–4327.